Kommunolycksfall

Vi behandlar våra kunders personuppgifter i enlighet med dataskyddsförordningen och övrig dataskydds- och försäkringslagstiftning. Här kan du läsa mer om vår hantering av personuppgifter

Fyll i information nedan om försäkringstagaren/kommunen samt om den drabbade personen. För att vi ska kunna veta vilken försäkring du vill anmäla en skada på, behöver vi antingen organisationsnummer eller försäkringsnumret. Vi behöver också veta hur vi kan kontakta dig via telefon eller mejl.

Uppgifter om försäkringstagaren/kommunen

Försäkringstagarens/ Kommunens namn *

Kontaktperson hos försäkringstagaren

Namn *

Telefon dagtid

E-mail

Organisationsnummer

Försäkringsnummer

Är du som anmäler händelsen den drabbade? *

JaNej

Uppgifter om den person som drabbats av skadan

Namn *

Personnummer *

Adress

Postadress

Telefon dagtid

E-mail

* Obligatoriska fält